Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este a treia cauza de mortalitate la nivel mondial, responsabila pentru 3 milioane de decese anual; este o boala cronica pulmonara, frecventa, eterogena si extrem de subdiagnosticata.
BPOC reprezinta o problema semnificativa de sanatate publica, o povara reala la nivel mondial, cu o prevalenta ridicata, mortalitate, morbiditate si costuri de asistenta medicala in crestere. Povara economică a acestei boli cronice este importanta in toata lumea, dar pe de alta parte, ceea ce este uitat adeseori, BPOC este o boala ce poate fii prevenita, existand in general putine actiuni de preventie ale sistemelor de sanatate.
BPOC este o afectiune subdiagnosticata, pacientii adresandu-se medicului in exacerbari, cand simptomele lor sunt augmentate, si in general cand au pierdut deja mai mult de ½ din functia pulmonara, respective stadiile III si IV GOLD.
Progresele inregistrate in ultimele decenii in tratamentul farmacologic si non-farmacologic (oxigenoterapia de lunga durata, ventilatia noninvaziva, recuperarea respiratorie) al BPOC, a permis medicilor sa prelungeasca durata de supravietuire a acestor bolnavi, nu intotdeauna asociata cu o calitate a vietii satisfacatoare. Problema ingrijirii paliative a pacientilor cu BPOC in stadii terminale a devenit o noua provocare pentru medicii implicati in ingrijirea acestor bolnavi.
Pacientii percep tardiv simptomele bolii-dispneea (oboseala la efort) si tusea cronica persistenta, gasindu-si explicatii proprii:
“Sunt cardiac, de aceea obosesc”
“Am o varsta, de aceea obosesc”
“Sunt sau am fost fumator, de aceea tusesc mereu”
Atat pacientii, cat si personalul medical nu recunosc simptomele bolii, diagnosticul specialistului survenind in faze avansate de boala.
Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o colectie heterogena de conditii patologice caracterizata prin limitarea cronica, persistenta a fluxului aerian, fiind asociata cu multiple comorbiditati si implicatii sistemice; este un termen introdus in 1960, care inglobeaza vechile terminologii de “Bronsita cronica”, “Bronsita cronica obstructiva”, si “Emfizemul pulmonar”, termen preferat si folosit in toata lumea deoarece include nu numai afectarea cailor aeriene, dar si afectarea parenchimului si circulatiei pulmonare. Cu toate ca termenul a fost introdus in 1960, si este folosit universal, inca multi medici si pacienti folosesc terminologia veche.
BPOC este o afectiune pulmonara cronica, cu multiple aspecte, si implicatii sistemice. Datorita multiplelor fatete ale acestei afectiuni, definitiile BPOC nu sunt pe deplin satisfacatoare, dar utilizarea unei definitii comune este obligatorie pentru studiile clinice si epidemiologice. BPOC este o boala inflamatorie cronica, lent progresiva caracterizata prin obstructia fluxului aerian, obstructie care are variatii minore zilnice si un spectru redus de reversibilitate. Inflamatia cronica a cailor aeriene, element central patogenic al BPOC, este asociata cu inflamatia sistemica, desi legatura intre inflamatia cailor aeriene si cea sistemica nu a fost inca pe deplin elucidata. Inflamatia sistemica sta la baza multiplelor comorbiditati din BPOC.
Factori de risc pentru BPOC – factori care influenteaza progresia bolii
Fumatul de tigarete
Etiologia BPOC este multifactoriala, pe primul plan situandu-se de departe, fumatul de tigarete, ca fiind principalul factor de risc incriminat. WHO estimeaza ca 75% din cazurile de BPOC sunt direct datorate fumatului, doar in 25% din cazuri fiind implicate alti factori de risc.
Dintre fumatori, 50% dezvolta obstructie a cailor aeriene mici, si numai 20% dezvolta BPOC.
Fumatorii de tigarete au un risc mai crescut de a dezvolta BPOC decat cei care fumeaza alte forme de tutun: pipa, trabuc, sau marihuana.
In ciuda acestor statistici ingrijoratoare, fumatul de tigarete este in continua crestere in tarile dezvoltate, in special in randul tinerilor si sexului feminin. (19)
Cu toate acestea, nu toti fumatorii fac BPOC, deoarece susceptibilitatea genetica este de asemenea importanta. BPOC rezulta ca urmare a unei interactiuni complexe mediu – factori genetici; de aceea, dintre fumatorii cu istoric de fumat similar, doar unii dezvolta BPOC, predispusi genetic .
Fumatul pasiv
Studii recente demonstreaza ca expunerea indelungata la fumatul pasiv creste riscul de BPOC la indivizii nefumatori (38,48,49,50), desi dimensiunea riscului este mai mica decat la fumatorii activi. De asemenea, expunerea la fumat a fatului de catre mamele fumatoare creste riscul de a dezvolta BPOC la varsta adulta, prin afectarea dezvoltarii plamanilor in uter. (38,49)
Factori genetici
Exista dovezi ca factorii genetici pot contribui la dezvoltarea BPOC, desi nu au fost identificate gene specifice pentru BPOC.Studiile familiale si pe gemeni au aratat ca factorii genetici in BPOC sunt importanti, dar efectul lor este complex si incomplet studiat. Sunt necesare studii extensive pentru identificarea factorilor genetici de risc (20).
Factorul genetic cel mai bine documentat ca factor de risc pentru BPOC este deficitul de alpha 1 – antitripsina (DAAT), o glicoproteina 52kd care face parte din categoria serpinelor. AAT inhiba o serie de enzime proteolitice, inclusiv neutrofil elastaza, o proteaza care poate distruge peretele alveolar. Scaderea valorii plasmatice a AAT<80mg/ml sau <11micromoli/l care reprezinta valoarea de protectie, conduce la distrugerea septurilor alveolare si aparitia emfizemului. Fumatorii cu deficit de alpha1-antitripsina au un declin accentuat al functiei pulmonare, si dezvolta BPOC precoce (19,38,49).
Inhibitorul de proteinaza al leucocitelor (IPL) este cel mai potent factor antiproteinazic al cailor aeriene, produs de celulele epiteliale. Gena IPL poate fii modulata la nivel transcriptional si non-transcriptional. Gompertz si colab., demonstreaza intr-un studiu recent, ca pacientii fumatori/ex fumatori cu BPOC, exacerbatori frecventi, au concentratii scazute in sputa de IPL. (38,46)
Gene unice, cum ar fi matricea genei care codifica Metaloproteinaza 12 (MMP12) au fost asociate cu declinul accelerat al functiei pulmonare. (36) Functia MMP este controlata de diverse substante inhibitoare, cum este inhibitorul tisular de MMP (TIMMP), care poate reduce activitatea MMP, conducand in final la degradarea tesutului pulmonar si aparitia emfizemului. (36,38,47)
Mutatiile in domeniul antiproteazelor, antioxidantilor si genelor care influenteaza mediatorii inflamatori, sunt cele mai frecvent implicate in riscul genetic pentru BPOC. (38)
Poluarea atmosferica si poluarea incaperilor
Poluarea atmosferica si poluarea incaperilor sunt alti factori de risc pentru BPOC.Poluarea atmosferica si expunerea profesionala la noxe respiratorii, ca de exemplu: expunere la praf de carbune, praf de cereale, praf de ciment, fumuri de cadmiu, noxe din industria bumbacului etc (20) pot cauza BPOC. Fiecare substanta confera un grad de risc ce depinde de marimea particulelor, intensitatea si durata expunerii. (3). Expunerile accidentale, ocazionale, nu sunt considerate factori de risc, decat expunerile de durata, profesionale. De asemenea, expunerea la noxe obtinute in incaperi datorita gatitului sau incalzirii incaperilor cu combustibili este descrisa ca si cauza importanta pentru BPOC la femei. (19,36) In lume, aprox. 3 bilioane de oameni utilizeaza carbunele si biomasa ca si sursa de incalzire a incaperilor, pentru gatit si alte nevoi casnice, astfel incat riscul populatiei este ridicat (36).
Varsta
Varsta constituie de asemenea un factor de risc pentru BPOC, cu cat se inainteaza in varsta, reducerea functiei pulmonare este mai mare.
In 1976, Fletcher si colab. au publicat studiul lor privind reducerea FeV1 in functie de statutul de fumator (fumator activ, niciodata fumator sau ex-fumator) si in functie de varsta renuntarii la fumat. Pe masura ce inaintam in varsta, fiecare individ pierde din functia pulmonara, incepand cu varsta de 35 de ani, aproximativ 25-35ml din FeV1 pe an, daca nu a fumat niciodata.
Diagnosticul pozitiv al BPOC
Suspiciunea diagnostica de BPOC trebuie luata in considerare, in cazul prezentei urmatorilor parametrii:
- Varsta > 35 – 40 de ani;
- Prezenta simptomelor sugestive pentru diagnosticul de BPOC:
- Tuse cronica, cel putin 3 luni pe an, cel putin 2 ani consecutiv. Tusea este deseori productiva, cu expectoratie mucoasa, sau uneori mucopurulenta, predominant matinala, si pe care, sa nu uitam, ca de obicei fumatorul cronic nu o relateaza, deoarece este obisnuit cu ea si o pune pe seama fumatului. Alteori, tusea poate fii absenta, sau redusa.
- Dispneea, este simptomul central in BPOC, este o dispnee de efort care apare mai intai la eforturi mari, si se agraveaza progresiv in timp. In general, pacientul cu BPOC nu poate face aceleasi eforturi ca si alta persoana de aceeasi varsta; trebuie insistat la relevarea dispneei, deoarece pacientul cu BPOC are tendinta de a nu isi recunoaste simptomele, in special dispneea, cu care s-a obisnuit. Pacientii cu BPOC descriu dispneea diferit, ca un sentiment de efort crescut pentru a respira, greutate in respiratie, lipsa de aer, etc.
- Prezenta factorilor de risc pentru BPOC – fumatul de tigarete, expunerea profesionala la pulberi sau gaze, fumatul pasiv, fum de la combustibil de gatit si incalzirea incaperilor, istoric familial de BPOC (26,36,19);
- Alte simptome: wheezing, oboseala, pierdere ponderala, anorexie, anxietate si depresie.
Istoricul medical
Un istoric medical cat mai complet, la pacientul nou diagnosticat sau cu suspiciunea rezonabila de BPC, trebuie sa atinga urmatoarele aspecte:
- Expunerea la factori de risc: fumatul de tigarete, expunerea profesionala la pulberi sau gaze, fumatul pasiv, fum de la combustibil de gatit si incalzirea incaperilor, DAAT, nutritie, status socioeconomic;
- Antecedente personale: istoric de astm, alergie, rinita alergica, infectii respiratorii in copilarie;
- Istoric familial de BPOC;
- Pattern-ul dezvoltarii simptomelor sugestive pentru BPOC;
- Istoricul exacerbarilor: este foarte importanta evaluarea exacerbarilor avute in ultimul an, severitatea exacerbarilor, daca acestea au necesitat spitalizare sau nu;
- Comorbiditatiile: boli cardiovasculare, osteoporoza, boli neuromusculare, cancer pulmonar etc.
- Evaluarea impactului bolii asupra vietii sociale si economice a pacientului -limitarea activitatilor, incapacitate de munca partial/totala, reducerea implicarii in viata familiala si impactul asupra familiei, limitarea activitatii sexuale;
- Evaluarea suportului social si familial al pacientului (19,26, 36,38).
Spirometria
Spirometria este investigatia absolut necesara pentru confirmarea diagnosticului de BPOC si stabilirea gradului de severitate a obstructiei cailor aeriene. Spirometria se efectueaza cu pacientul in pozitie sezanda, care trebuie sa efectueze o manevra fortata de inspiratie maxima, urmata de o expiratie maxima, fortata, cel putin 6 secunde.Se masoara astfel, urmatorii parametrii:
- FeV1 – volumul expirator maxim in prima secunda a expirului fortat;
- FVC – capacitatea vitala fortata;
- FeV1/FVC – raportul dintre FeV1 si FVC, exprimat in procente.
FeV1 si FVC sunt exprimate in valori absolute in litri, dar si in procente fata de valoarea prezisa pentru fiecare individ, care depinde de varsta, inaltime, sex, rasa. Valorile diminuate cu mai mult de 20% fata de prezis sunt considerate patologice (19,36).
Evaluarea BPOC
Pentru evaluarea bolii, este necesar sa se evalueze gradul de severitate al bolii, pe baza indicilor spirometrici, impactul asupra statii de sanatate, riscul de evenimente viitoare (exacerbari, internari pentru EABPOC severe, riscul de deces), pentru a se putea stabili cel mai potrivit plan de management si tratament (36).In acest sens, se vor evalua:
- Evaluarea simptomelor;
- Evaluarea severitatii pe baza spirometriei;
- Evaluarea riscului de exacerbare;
- Evaluarea comorbiditatilor.
Managementul BPOC-ului stabil se bazeaza pe o evaluare individualizata a bolii in scopul de a reduce atat simptomele actuale si riscurile viitoare. Aceste obiective trebuie atinse cu efecte secundare minime ale tratamentului.
De asemenea, este necesara o evaluare atenta a comorbiditatilor, aceastea contribuind la gravitatea individuala a cazului.
Obiectivele tratamentului in BPOC stabil:
- ameliorarea simptomelor;
- imbunatatirea tolerantei la efort;
- imbunatatirea starii de sanatate ;
- prevenirea progresiei bolii;
- prevenirea si tratamentul exacerbarilor;
- reducerea mortalitatii.
Desi BPOC este caracterizata prin limitatera fluxului de aer care este in general putin reversibila, bronhodilatatoarele reprezinta tratamentul de electie si de prima intentie in BPOC,dar medicatia antiinflamatoare-Corticosteroizii inhalatori. Medicatia recomandata in BPOC este inhalatorie. Terapia farmacologica este utilizata pentru reducerea simptomele, reducerea frecventei si severitatii exacerbarilor, precum si pentru imbunatatirea starea de sănătate și a toleranței la efort.
Benefice si adjuvante in diferite stadii ale boli sunt si:
- Terapii nonfarmacologice in BPOC
- Reabilitarea respiratorie
- Oxigenoterapia la domiciliuVentilatia non-invaziva la domicili
Articol scris de
Sef Lucrari: Dr. Lavinia Davidescu
Colaboratori:
Dr. Anca Goman – Medic rezident Boli Infectioase Clinica Davidescu, Oradea
Darius Davidescu – Student Medicina Generala An III Facultatea de Medicina si Farmacie – Universitatea Oradea
